Inschrijven

U schrijft zich in wanneer u dit formulier invult. Wilt u meer huisgenoten of gezinsleden inschrijven? We vragen u eenmalig voor ieder gezinslid een apart formulier in te vullen. Dit is nodig vanwege de toestemmingsvragen in het formulier. Bedankt voor de moeite.

Uw eerste bezoek aan onze apotheek?

Neem dan uw geldige legitimatie mee (rijbewijs, identiteitskaart of paspoort). Dit geldt voor ieder gezinslid afzonderlijk.

Bij welke verzekeraar u verzekerd bent, of een overstap naar een andere verzekeraar, krijgen wij tegenwoordig automatisch door. Dit hoeft u niet meer door te geven.

Persoonlijke gegevens


Indien u het niet weet, vul hier dan onbekend in.

Voor kosten die niet worden vergoed door uw zorgverzekering, betaalt u een eigen bijdrage.

Contactgegevens


Medicatieoverdracht


Geeft u toestemming voor overdracht van uw medicatiegegevens en labwaarden?
LSP is de afkorting voor het Landelijk Schakel Punt. Via het LSP stelt de apotheek uw medicatiegegevens beschikbaar zodat andere zorgverleners in het kader van uw behandeling de gegevens kunnen opvragen. Op de website www.volgjezorg.nl vindt u meer informatie hierover.

Overige gegevens


Ik geef toestemming mijn gegevens te gebruiken voor:

Vul hier uw vraag of opmerking in


Vul hier ook alle informatie in die belangrijk kan zijn voor uw medicijngebruik. Denk bijvoorbeeld aan: allergieën, aandoeningen, zwangerschap aantal weken, borstvoeding, middelen die u niet via de apotheek heeft maar wel standaard gebruikt (vitamines, pijnstillers, homeopathisch).