Reisadviesformulier - Service Apotheek Portland

Serviceapotheek.nl Medicijninformatie
Kennisbank
Webshop
Mijn Account
Dit is mijn apotheek

Service Apotheek
Portland

Menu

Zoeken

Medicijnen

Kennisbank

Medicijninformatie
Kennisbank

Home
- Inschrijven
- Adres wijzigen
Recept herhalen
Receptinformatie
Openingstijden
- Dienstrooster
Apotheekberichten
Contact

De Services van Service Apotheek

Klantenservice

Home
Reisadviesformulier

Reisadviesformulier

Persoonlijke gegevens

Ik ben

vrouw

man

overig

Vul uw aanhef in

Vul uw aanhef in

Voornaam

Vul uw voornaam in

Achternaam

Vul uw achternaam in

Geboortedatum

Selecteer uw geboortdatum

Maand

Selecteer uw geboortdatum

Jaar

Selecteer uw geboortdatum

Huisarts

Vul jouw huisarts in

Indien je het niet weet, vul hier dan onbekend in.

Beroep

Vul uw beroep in

Geboorteland

Vul uw geboorteland in

In Nederland sinds

Gewicht (indien je jonger dan 16 jaar bent)

Contactgegevens

Postcode

Vul uw postcode in

Huisnr

Vul uw huisnummer in

Straatnaam

Vul uw straatnaam in

Plaats

Vul uw woonplaats in

Telefoonnummer

Vul uw telefoonnummer in

E-mailadres

Vul uw e-mailadres in

Reisgegevens

Vertrekdatum

Vul uw vertrekdatum in

Maand vertrek

Vul uw vertrekdatum in

Jaar vertrek

Vul uw vertrekdatum in

Totale verblijfsduur (in dagen)

Vul uw verblijfsduur in

Land

Datum van/tot

Gebied/Regio

Jouw reis

Reden reis

Vakantie

Familiebezoek

Vestiging

Werk/Stage

Vul de reden van uw reis in

Vul de reden van uw reis in

Beschrijving reis

Volledig georganiseerd

Alleen verblijf georganiseerd

Alleen vervoer georganiseerd

Alles zelf geregeld

Vul de beschrijving van uw reis in

Vul de beschrijving van uw reis in

Met wie ga je reizen

Alleen

Met partner

Met gezin

Met familie

Anders

Vul in met wie u gaat reizen

Vul in met wie u gaat reizen

Verblijfsomstandigheden (meerdere antwoorden mogelijk)

Bij lokale bevolking

Camping/tent

Appartment

Bij familie/kenissen

Boot/schip

Primitief

Hotel/Pension

Op grote hoogte (>2500m)

Onbekend

Selecteer alstublieft een van de opties.

Ben je van plan risicovolle activiteiten te ondernemen?

Ja

Nee

Selecteer alstublieft een van de opties.

Heb je al eens eerder een verre reis gemaakt?

Ja

Nee

Selecteer alstublieft een van de opties.

Ben je van plan regelmatig te gaan reizen?

Ja

Nee

Selecteer alstublieft een van de opties.

Medische gegevens

Ben je in het verleden gevaccineerd geweest?

Nee

Ja, Volgens rijksvaccinatieprogramma

Ja, Tijdens militaire dienst

Ja, In verband met reis

Onbekend

Selecteer alstublieft een van de opties.

Gevaccineerd tegen:

DTP

Selecteer alstublieft een van de opties.

Jaar Vaccinatie 1

Jaar Vaccinatie 2

Jaar Vaccinatie 3

Buiktyfus

Selecteer alstublieft een van de opties.

Hepatitis A

Selecteer alstublieft een van de opties.

BMR

Selecteer alstublieft een van de opties.

Hepatitis B

Selecteer alstublieft een van de opties.

Gele Koorts

Selecteer alstublieft een van de opties.

Zijn er complicaties ten gevolge van deze vaccinaties geweest?

Ja

Nee

Selecteer alstublieft een van de opties.

Heb je een medische behandeling afgelopen jaar gehad (incl. huisarts)?

Ja

Nee

Selecteer alstublieft een van de opties.

Heb je een of meerdere van onderstaande aandoeningen (gehad)?

Depressie of psychische problemen

Diabetes mellitus (suikerziekte)

Epilepsie

Hartziekten

Hepatitis

HIV/AIDS

Longziekten

Maag- /darmklachten

Nierziekten

Psoriasis

Anders

Selecteer alstublieft een van de opties.

Zwangerschap/zwangerschapswens:

Ja

Nee

Niet van toepassing

Selecteer alstublieft een van de opties.

Aantal weken zwanger

Medicatie

Gebruik je geneesmiddelen/anticonceptie?

Ja

Nee

Selecteer alstublieft een van de opties.

Welke geneesmiddelen gebruik je?

Overige medische gegevens

Geef aan of dit voor jou van toepassing is:

Transplantatie ondergaan

Contactlenzen

Van plan om tatoeages of piercings te laten zetten tijdens de reis

Ooit bijwerkingen gehad van malariatabletten

Miltverwijdering ondergaan of chemokuren gehad

Vaatprothese of hartklepprothese

Wisselende seksuele contacten

Overgevoelig voor kippeneiwit

Geelzucht gehad of antistoffen tegen hepatitis A

Selecteer alstublieft een van de opties.

Sending...

Volg ons

facebook
linkedin
youtube
instagram

Service

Veelgestelde vragen
Klantenservice
Vind je apotheek

Algemene voorwaarden
Privacy statement
Cookies
Disclaimer

Copyright © 2024 Service Apotheek. Alle rechten voorbehouden

Kies je apotheek

Wij maken gebruik van functionele en analytische cookies om je een goede gebruikerservaring te bieden en de website te verbeteren. Meer informatie is beschikbaar in onze cookieverklaring.